Для слабовидящих
Приложение к амбулаторной карте № ___________________

АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Фамилия, имя, отчество______________________________________ Дата рождения ______________

Наличие: проф.вредностей __________________________ проф. заболеваний ______________________

Наличие вредных привычек: алкоголь ____________ курение ____________ наркотики _____________


АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
(если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)

- непереносимость лекарственных препаратов_________________________________________________

- пищевая аллергия __________________________________________________________________________

Находился(ась) на листке нетрудоспособности в этом году _____________________________________



Обведите те состояния, которые у Вас были когда-то или имеются в настоящее время:
Стенокардия Гипертоническая болезнь 
(или гипотония)
Бронхиальная астма
Инфаркт Онкологические заболевания Инсульт
Отек Квинке Ревматические заболевания Вазомоторный ринит
Крапивница  Сахарный диабет Брадикардия
Гепатит  Психиатрическое лечение Неврозы
Эпилепсия  Наличие электромиостимулятора СПИД
Туберкулез  Переливание крови Герпес
Гемофилия Гормональная терапия Беременность
Глаукома Заболевания сетчатки Катаракта
Близорукость Дальнозоркость Астигматизм
Кератоконус Травма глаза Черепно-мозговая травма


ДРУГИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ Вами ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Какие препараты Вы принимаете постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Какие препараты ранее длительно принимали _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________



Обведите те состояния, которые у Ваших родителей (родственников) были когда-то или имеются в настоящее время:
Глаукома Близорукость Отслойка сетчатки
Катаракта Кератоконус Неизлечимая слепота


Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего лечащего врача в следующее посещение.

Дата  Подпись

Запись на приём
Укажите Ваше имя и телефон. Выберите удобную дату и время посещения.

Оператор call-центра свяжется с Вами в рабочее время клиники для подтверждения записи и уточнения времени приёма.
(*) Обязательно для заполнения