Перед приемом доктор просит заполнить анкету, которую можно подготовить заранее.
Приложение к амбулаторной карте № ___________________
АНКЕТА ПАЦИЕНТА (ребенок)
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________ Дата рождения______________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)
- непереносимость лекарственных препаратов________________________________________________
- пищевая аллергия ______________________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты Ваш ребенок принимает постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты ранее длительно принимал Ваш ребенок _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Приложение к амбулаторной карте № ___________________
АНКЕТА ПАЦИЕНТА (ребенок)
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________ Дата рождения______________
Родился на ______ неделе, вес при рождении ________осложнения родов ________________________
(для детей до 5 лет)
Детские инфекции: ______________________________________________________________________
Хронические заболевания: ________________________________________________________________
Наличие вредных привычек: алкоголь____________курение ____________ наркотики _____________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)
- непереносимость лекарственных препаратов________________________________________________
- пищевая аллергия ______________________________________________________________________
| Обведите те состояния, которые у Вашего ребенка были когда-то или имеются в настоящее время: | ||
| Отек Квинке | Гипертоническая болезнь | Бронхиальная астма |
| Гипотония | Онкологические заболевания | Вазомоторный ринит |
| Эпилепсия (судорожная готовность) | Ревматические заболевания | Брадикардия |
| Крапивница | Сахарный диабет | Неврозы |
| Гепатит | Психиатрическое лечение | СПИД |
| Туберкулез | Переливание крови | Герпес |
| Гемофилия | Гормональная терапия | Черепно-мозговая травма |
| Глаукома | Заболевания сетчатки | Катаракта |
| Близорукость | Дальнозоркость | Астигматизм |
| Кератоконус | Травма глаза | Косоглазие |
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты Ваш ребенок принимает постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты ранее длительно принимал Ваш ребенок _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
| Обведите те состояния, которые у родителей ребенка (ближайших родственников) были когда-то или имеются в настоящее время: | ||
| Глаукома | Близорукость | Отслойка сетчатки |
| Катаракта | Кератоконус | Неизлечимая слепота |
Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в состоянии здоровья моего ребенка произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего лечащего врача в следующее посещение.
Дата Подпись
(законный представитель, опекун)